很多人有慢性病，比如糖尿病、心脏病、癌症、脂肪肝、高血压、甲状腺疾病、多囊卵巢综合症、阿尔茨海默病……这些人一直在吃药，但从未把病治好，甚至连逆转的征兆都没有，只能靠药物维持或缓解症状。

你随便问一个有慢性病的人，是什么原因导致的这种疾病。估计十个人里有九个半答不上来，他们给出的答案往往是错的。比如你问他为什么有血栓，他会说，肥肉吃多了。你问他为什么高血压，他会说，盐吃多了。盐吃多了不是变成蝙蝠吗。

如果你都不知道是什么原因导致的慢性病，你还指望能把它治好？连慢性病本身都会嘲笑你无知。

但这就是现实，很多时候我们根本不知道是什么原因得了慢性病，因为大多数医生也不太清楚，自然也不会把病因讲给病人听。而治疗慢性病的药物——它们比你的伴侣还忠诚，终生陪伴。

所以，这次咱们来聊聊导致人们在过去50年间死亡率一直高居排行榜前列的最常见的慢性病凶手之一——胰岛素抵抗。

我敢说，绝大多数正在享用降压药、降脂药、降糖药的人，从来没听说过“胰岛素抵抗”。因为这东西解释起来挺麻烦，医生没那么多时间给病人科普，即使听说过“胰岛素抵抗”的人也是一知半解。

我不是学医的，即使用专业词语给你解释，你一样稀里糊涂的。我擅长的是赋比兴——

假设，你是个正人君子，有一天你不经意间走进了红灯区，路两边有很多拉客的不停地冲你招手：“官人，来嘛。”你开始觉得有点紧张，后来害死猫的那玩意——“好奇心”冒出来了，终于，你没忍住，跟着一个“导GIRL”进了一间屋子。

屋子=慢性病

好奇心=胰岛素抵抗

不经意间=高胰岛素

正人君子=没人想生病

把上面的比方再重新读一遍，结合你现在的慢性病（如果有的话，没有的话别瞎逛街）回忆一下，你是什么时候开始不经意间，什么时候有好奇心的？什么时间进屋子的？

这里需要简单地介绍一下胰岛素的历史。

1889年，两位德国研究人员奥斯卡·明科斯基和约瑟夫·冯·梅林发现，当狗的胰腺被切除后，这些动物会出现糖尿病症状并在不久后死亡。他们猜测，胰腺是产生“胰腺物质”（胰岛素）的场所。后来，实验人员将范围缩小到胰岛（胰腺中特化细胞群的别名）。1910年，爱德华·阿尔伯特·夏普-谢弗爵士提出，糖尿病患者的胰腺中只缺少一种化学物质。他决定将这种化学物质命名为胰岛素（insulin），该词源于拉丁语中的“岛屿”（insula）。

1921年，加拿大科学家弗雷德里克·班廷和他的助手查尔斯·贝斯特从狗的胰腺中提取出胰岛素，至于他怎么提取的，这里不再赘述，你可以去网上查。这个发现意味着患有糖尿病的人有救了。他们二人因此也获得诺贝尔奖。

在此之前，如果有人得了糖尿病（主要是1型糖尿病），意味着活不了几年，当时唯一的治疗方式就是减少能量的摄入。对2型糖尿病患者来说还可以维持生命，但对1型糖尿病患者意味着死期已定。1型糖尿病是一种自身免疫性疾病，免疫系统攻击破坏了制造胰岛素的β细胞。因此，胰岛素的发现，对1型糖尿病患者来说是救命药。比如，1922年，班廷的团队用注射胰岛素的方式拯救了一个14岁濒临死亡的1型糖尿病患者莱昂纳德·汤普森，他是世界上第一位使用胰岛素治疗糖尿病的人。不幸的是，这个孩子在27岁时因肺炎去世，去世前他一直注射胰岛素。

当时科学界认为：糖尿病是因为身体缺乏胰岛素，只要注射胰岛素就能控制糖尿病恶化。在随后的半个多世纪，人们一直用这种思路治疗糖尿病，不管是1型还是2型。

随着研究的深入，科学家发现，糖尿病还不仅仅是缺乏胰岛素那么简单，换句话说，注射胰岛素并不能解决所有患2型糖尿病患者的问题，有时会适得其反。

早在1936年，英国科学家哈罗德·珀西瓦尔·希姆斯沃思爵士就提出一个观点：2型糖尿病分胰岛素敏感型和胰岛素不敏感型两种。他说：

“总体而言，胰岛素敏感型糖尿病患者往往较年轻、较瘦、血压正常、动脉健康；他们发病突然且严重；他们容易患酮症，对稍过量的胰岛素有反应，导致低血糖发作。另一方面，胰岛素不敏感型糖尿病患者往往年龄较大、肥胖、患有高血压并表现出动脉硬化；他们发病隐匿；他们很少患酮症，可以耐受过量胰岛素，而不会出现低血糖症状。”

但是，科学家对胰岛素的研究并没有影响到如何诊断以及治疗糖尿病。直到1988年，来自美国斯坦福大学的科学家杰拉德·里文提出，胰岛素抵抗是导致2型糖尿病和高血压的原因。他发明了检测胰岛素敏感度和抵抗值的方法，他提出了“X综合症”概念。他认为，胰岛素抵抗与代偿性高胰岛素血症、葡萄糖耐受性降低、血浆甘油三酸酯和低密度脂蛋白浓度升高、高密度脂蛋白浓度降低、肝脂肪变性（脂肪肝）、高血压、血管内皮细胞炎症、尿酸升高、多囊卵巢综合症等症状密切相关。因为当时他还不确定到底有多少种疾病与胰岛素抵抗有关，所以把这个现象叫做“X综合症”。X可能是1，也可能是10。

当时，主流科学并不认可里文的这个假说，至少他们不承认心脏病是胰岛素抵抗引起的，那时候科学界还相信是饱和脂肪吃多了导致心脏病。后来的事实证明里文是对的。后来学术界也把“X综合症”改成“代谢综合征”。事实上更准确更形象的说法应该叫“胰岛素抵抗综合征”，这样人们才会重视胰岛素抵抗问题。而代谢综合征过于笼统。至于这些专家为什么这么命名，不得而知。也许是避重就轻吧。杰拉德·里文因此也被称为“胰岛素抵抗之父”。

直到2018年里文去世，他的假说后来被逐一验证，这对预防和治疗因胰岛素抵抗导致的各种慢性病提供了很多方法和手段，至少在预防上可以提前一大步，让更多人免于走到糖尿病这一步——不幸的是，最有效的方法往往没人相信。（稍后再说）

话说来到2011年，美国波士顿大学教授芭芭拉·E·科基提出了一个新观点：高胰岛素血症是胰岛素抵抗的原因还是后果？

这个问题对我们普通人来说就像“先有鸡还是先有蛋”一样费解。简单地说就是，过去人们认为胰岛素抵抗会造成高胰岛素血症。但科基通过研究发现，在人们出现胰岛素抵抗之前就出现高胰岛素血症了。你会说，这个重要吗？当然重要，尤其是对2型糖尿病患者来说，本来他还没有胰岛素抵抗，但长期服用增加胰岛素的药物反而会导致胰岛素抵抗。

科基认为，胰岛素抵抗是由高胰岛素血症引起的，是对脂肪组织中储存脂肪的需求增加而不引起低血糖的一种适当适应。因此，胰岛素抵抗是一种适应性反应，只要β细胞能够维持足够高的胰岛素水平，它就能成功地维持正常的脂肪和葡萄糖循环水平。你可以理解成胰岛素抵抗是身体的一种自我保护机制，免受糖毒的伤害。

看到这里，你可能觉得有些抽象，我来打个比方：

你是你们镇上的一位官僚（或是一位企业家/明星人物，总之你在当地非常有影响）。你知道中国人有个传统毛病——逢年过节送礼物，以此建立人情关系网络以备他日之需。现在正好八月十五，好多人到你家给你送月饼，“好多”到什么程度呢？整个镇上的人都给你送月饼。刚开始，你还很客气地开门迎客，收下月饼。但一个小时后，你抬头一看，屋子里快放不下了，在屋子里走动都成了问题。但月饼还是源源不断送来……于是你跟家里人商量：再有人敲门咱们就不开门了，就当家里没人。你看着眼前的月饼山，心想慢慢吃也是可以吃完的，或者把它送给街坊邻居同事朋友，反正每年八月十五送月饼不就是一个搬运死循环吗，你相信自己有能力总会循环到把屋子里空间腾出来的时候。可是，敲不开门的人只好把月饼放在你家门口，后来你家门口也放不下了，就放在楼道、电梯间、楼下、小区、马路……最后导致整个小镇瘫痪，停电、停水、停气、停运。

科基的意思是，屋子里不断增多的月饼在压缩你的活动空间，让你很烦恼，出于一种自我保护意识，你拒绝再开门收月饼。这个阶段叫高胰岛素血症。当月饼开始放在你家门外的时候，这个阶段叫胰岛素抵抗。后来整个小镇因为你导致瘫痪，你受到来自各方的指责，还上了网络热搜。此时你彻底崩溃，还哪有心思吃月饼，或送亲戚朋友。你已经没有精力、能力来处理这么多月饼了。到这个阶段，叫β细胞衰竭，即不再分泌胰岛素了，也就是2型糖尿病。此时有位商人灵机一动，干脆就地取材在你家开了一家月饼工厂，你的生活彻底一团糟。这个月饼工厂相当于你吃的控制糖尿病药物。

如果科基的这个假说成立，那么预防和治疗慢性病的方式可能会改变，尤其在预防方面，会把时间提得更前。

本文着重强调高胰岛素血症/胰岛素抵抗的严重性。但临床并不重视这一点。打个比方，你体检时查出高胰岛素血症或胰岛素抵抗，医生只能一脸困惑地告诉你：“多做运动，尤其是无氧运动，少吃碳水化合物，就能好。”如果医生对所有病人都这么说，可能医院就要关张了，至少会出现亏损，大药厂的药也卖不动了——你知道这样影响有多坏吗。

所以，临床上处理方法更像是一种战术：从长计议、放长线钓大鱼、不见兔子不撒鹰、关门打狗、瓮中捉鳖……等慢性病症状出现，就可以让你吃药了。医疗系统是不是故意的，我不知道，但实际结果就是这种战术。

那么，胰岛素抵抗是怎么出现的呢？

正常情况下，人吃了含有碳水化合物的食物，会造成血糖升高。你可能不解，为什么我一吃大馒头血糖就会升高？你知道我多喜欢大馒头啊，睡觉都想抱着它。因为你祖宗最早就这么设计的。血糖会很敏感地刺激了胰脏，分泌胰岛素，胰岛素让一部分血糖进入肌肉细胞，告诉肝脏我有葡萄糖了，你不要自己制造葡萄糖了。这样肝脏顺利地接受葡萄糖，合成肝糖。肌肉同时也会储存大量肝醣。到这一步，你吃的碳水化合物产生的血糖会被吸收。这时你有精神了，有力量了。

胰岛素抵抗是，由于胰岛素没有办法做出有效反应，血糖在进入肝脏时受到了抵抗，肝脏无法制造葡萄糖。这样在身体里的血糖会持续升高。这是肝脏的胰岛素抵抗。同时，血糖也无法进入细胞，合成肝糖。这时你即使吃完饭也会感到困倦疲劳。

杰拉德·舒曼是耶鲁大学的糖尿病专家，他通过多年研究发现，血糖无法进入肌肉细胞合成肝糖，一定是哪一步出了问题。正常人血糖进入肌肉细胞会有三种结果：氧化变成能量、变成乳酸（比如你做无氧运动）、变成肝糖作为能量储存起来。

舒曼通过核磁共振碳13肝糖测试细胞里肝糖的含量，最后他发现，糖尿病和正常人最大的区别是：血糖进入肌肉合成肝糖的的数量差得太多。他认为胰岛素抵抗产生在肌肉细胞和肝脏两个地方。

正常情况下，葡萄糖转运分子GLUT4把血糖带入细胞，通过六碳糖酶的作用转化成葡萄糖-6-磷酸，再经过六碳糖酶作用变成UDP-葡萄糖，最后合成肝糖。胰岛素抵抗就是血糖无法进入细胞内部，无法合成肝糖。

舒曼发现，当胰岛素抵抗出现，糖无法进入细胞，细胞里都出什么事儿了？胰岛素越敏感的人，肝糖合成速率越高，细胞里的脂肪越少。胰岛素抵抗的人正好相反，脂肪会慢慢让肌肉功能失效，同时造成胰岛素抵抗的恶化。

当血糖无法进入细胞合成葡萄糖转化成能量，脂肪（甘油三酯）就会进入细胞作为能量，但细胞内的线粒体却无法有效地将脂肪代谢掉，甘油三酯会分解成甘油二酯，甘油二酯会大量增加，无法代谢的部分又转化回甘油三酯。同时甘油二酯在细胞内激活了信息传导因子蛋白激酶Cθ（PKCθ），它会抑制胰岛素接受剂中很重要的传导分子胰岛素受体底物-1（IRS-1），胰岛素受体底物-1会活化磷酸肌醇3-激酶 (PI3K)，磷酸肌醇3-激酶会打开细胞外面的葡萄糖通道，让葡萄糖转运分子进入细胞。当IRS-1被限制了，接下来的正常操作都无法完成。

所以，脂肪在细胞内的一通骚操作，继续恶化胰岛素抵抗，变成恶性循环。

由于肌肉细胞产生胰岛素抵抗，我们吃进去的碳水本来应该合成肝糖，变成能量，现在却变成脂肪。在细胞里出现代谢异常，然后向血液中输送大量甘油三酯，造成动脉硬化，脂肪肝。

肝脏胰岛素抵抗的机制是，由于肝脏无法吸收血糖，于是肝脏生成新的脂肪，甘油二酯，甘油二酯激活了脂质活化蛋白激酶C同工酶（PKCε），导致胰岛素受体底物-2（IRS-2）受到抑制，不能把信号传导给磷脂酰肌醇3-激酶，最终导致肝脏无法制造肝糖，肝脏拿不到葡萄糖，只能自产自销（糖质新生反应），制造更多葡萄糖。简而言之，就是肝脏里出现双重恶性循环——你吃的糖无法进入肝脏，肝脏觉得自己没有糖，制造更多的糖。不是用做能量使用，而是变成脂肪，最后变成脂肪肝。大部分脂肪变成甘油三酯进入血液，这样血脂会增高，而高密度脂蛋白会跟着降低。

另一位来自意大利的糖尿病专家埃勒·费拉尼尼认为，正常情况下，要抑制肝脏制造的葡萄糖，所需要的胰岛素剂量远小于胰岛素用在其他器官所需要的剂量。即胰岛素可以很敏感抑制肝脏制造糖，让其他组织器官充分利用糖。当肝脏发生胰岛素抵抗，为了抑制肝脏制造糖，胰脏会分泌大量胰岛素，但问题是，身体其他部位并不需要这么多胰岛素，因此细胞跟着一起产生胰岛素抵抗。于是肝脏抵抗变成全身抵抗。这样胰岛素的使用量就会相应不足。对糖尿病患者来说，身体会分泌很多胰岛素，但周边组织却无法利用胰岛素，血糖会待在血液里，大幅升高，因此会很难受，很疲倦……

你看，这一连串的连锁反应，像不像推倒一排多米诺骨牌。

我们身体里进行的这些生化反应，你有时候根本感觉不到，因此还会继续吃下大量碳水化合物，因为你喜欢馒头、饺子、包子、花卷、火烧、面条、拉面、泡面、炒面、河粉、意面、莜面、米饭、土豆、红薯、山药、南瓜，以及各类让你非常开心和解馋的加工食品，比如快餐、薯片、奶茶、曲奇、精制小点心、爆米花、三明治、汉堡、蛋糕、面包、碳酸饮料、果汁、柠檬茶……最后你的胰脏发出一声哀嚎。

实际上胰脏骂得比我写出来的还难听、还脏。可惜，主人听不到这段RAP。

你现在就是那个可怜的小胰脏。

你会说，你就知道夸大其词，我身材很好，浑身肌肉，没有肚子，每天跑步，我从来不忌碳水，啥事儿没有，体检的时候我的空腹血糖、糖化血红蛋白都正常。怎么样，打你脸了吧。

是吗？

早在2007年，耶鲁大学的科学家基特·法尔克·彼得森（杰拉德·舒曼的妻子）和她的团队就专门研究了看上去健康的人胰岛素抵抗情况。他们专门招募了耶鲁大学的学生，看上去必须是健康、身材正常的。实际上这些学生都有胰岛素抵抗问题，只是胰岛素敏感还是不敏感的区别。然后根据胰岛素敏感程度分成两组，让他们吃同样的高碳水化合物，然后监测血糖，结果发现，他们的血糖变化几乎没有任何差异。但是在监测胰岛素含量时，两组数据就出现很大差异，胰岛素敏感的人只需要少量胰岛素就可以摆平血糖，不敏感的人需要分泌1-2倍的胰岛素才能把血糖降下来。（如图）

这个试验说明，外表看起来年轻健康、身材匀称的人，和不健康的人在血糖上都是正常的，但会有胰岛素抵抗。也就是说，我们在医院里做的血糖方面的常规检查，根本查不出你是不是有胰岛素抵抗。

当你出现胰岛素抵抗或高胰岛素血症，有时身体没有异常反应，血糖也是正常的。这就好比：

你失业了，必须靠借钱才能维持生活，你有一辆车，一个正在上学的孩子，一套正在还贷的房子……还挺好面子。总之，你有很多要花钱的事情。开始你跟人借了一万块钱，在别人看来，你有车有房孩子在重点中学上学。但一段时间后，你要还债，就要借两万块钱才能维持别人眼里“你有车有房孩子在重点中学上学”这个基本事实。又过一段时间，你要还更多的债，意味你要借四万块钱才能维持别人眼里“你有车有房孩子在重点中学上学”这个基本事实。又过一段时间，你不得不把车、房子卖掉，孩子转学到普通中学。这时别人才知道你原来失业了。

这就是看上去正常的人出现胰岛素抵抗后，血糖查不出来的原因。因为你要通过分泌更多胰岛素来维持正常血糖水平——就像你借更多的钱来维持正常生活一样。直到有一天，你得了糖尿病——就像你不得不把车、房子卖掉，孩子转学到普通中学。

这就是目前的血糖检测比较片面的地方。试想，如果胰岛素检测作为体检项目，能筛选出几十亿胰岛素抵抗者，这些人如果能在饮食和生活方式上稍有改进，会避免——糖尿病、心脏病、癌症、痛风、多囊卵巢综合症、高血压、脂肪肝、高血糖、睡眠呼吸暂停障碍……

你可能会问，那为什么体检中没有这一项呢？你问我，我怎么知道，可能医院嫌麻烦？或者你去问问生产他汀类药物、降糖药物、化疗药物的药厂。

你现在可能有点关心自己是不是有胰岛素抵抗了，实际上地球上绝大多数人都有胰岛素抵抗，这些人未来会在岔路口分手，有人去了糖尿病，有人去了心脏病，有人去了癌症……

导致胰岛素抵抗的原因基本上是：摄入过多碳水化合物、缺乏运动（尤其是无氧运动）。所以你知道如何逆转胰岛素抵抗了吧，

可这个逆转方式一点都不迷人。

当然，你可以不当回事，继续让胰岛素抵抗下去，这样你还可以吃到很多好吃的，躺在沙发上刷手机享受岁月静好。直到有一天你听到你的胸口处有人在为你歌唱：

就这样被你征服

切断了所有退路

我的心情是坚固

我的决定是糊涂

就这样被你征服

喝下你藏好的毒

我的剧情已落幕

我的爱恨已入土

你不知道那英很早唱过的这首歌叫《糖尿病之歌》吧。

注：本文参考了宋晏仁医生的部分视频节目内容，在此谢过。